COVID-19. ¿Con fisioterapia o sin ella?

Aviso a navegantes: me voy a extender mucho… si solamente quieres saber qué puede hacer la fisioterapia por los enfermos infectados por el Sars-Cov2 de manera leve, ve al último punto del artículo. 

(Llevo tanto tiempo encerrada que se ve que necesitaba expresarme).

Introducción

Llevo más de dos semanas con el centro de fisioterapia respiratoria cerrado. Cuando aparecieron los dos primeros casos de COVID-19, a menos de 100 kilómetros de mi centro, decidí cerrar las puertas. Iba a cerrar el lunes 16, pero las informaciones se precipitaron y, para proteger a mis pacientes y a mi familia, para ayudar a contener la curva, para evitar ser un vector de contagio el virus Sars-Cov2, decidí cerrar el jueves 12 de marzo, cuando aún podía parecer que era una medida exagerada. Tengo que agradecer a Tania (una compañera fisio muy concienciada) nuestras conversaciones. Me ayudaron muchísimo a tomar la decisión en el momento oportuno.

Y aquí estoy, escribiendo desde casa este post, deseando poder aportar algo más a la sociedad, sabiendo que hay muchísimos sanitarios al pie del cañón y deseando ser útil de alguna forma. Intento ayudar a mis pacientes haciendo teletrabajo, leo, estudio… además de ocuparme de mis tres hijos, del perro, del gato e intentando mantener la armonía con mi marido.

Creo que ahora, con lo que puedo ayudar en este momento es compartiendo las informaciones y reflexiones que he ido recopilando en estos días. Y en este punto agradezco muchísimo los grupos de WhatsApp profesionales a los que pertenezco y que me han aportado ideas, luz e información.

Efectos del virus Sars-Cov2

Ahora ya conocemos un poco más el Sars-Cov2 y la enfermedad que produce, la COVID-19. Cuando estamos infectados, pasamos un tiempo que va de 5 a 14 días, en la mayoría de los casos, sin tener síntomas (¡¡¡pero siendo contagiosos!!!), para luego ir experimentando:

• Tos seca (sin mover secreciones en el 66% de los casos evaluados, pero produciendo microgotas contagiosas).
• Fiebre (para luchar contra la infección).
• Dolores musculares (a menudo a causa de la fiebre).
• Cefaleas.
• Disnea, o sensación de falta de aire (a causa del engrosamiento de las paredes alveolares, cosa que disminuye su potencial estiramiento para permitir una buena ventilación, pero origina problemas en la respiración efectiva de los pulmones).
• Pérdida de olfato y gusto (a causa de la afectación del nervio olfativo, que también ayuda a regular el sentido del gusto en gran medida).

Los casos más graves deben acudir al hospital para recibir ayuda. Actualmente, los casos más leves deben quedarse en casa auto aislándose para evitar contagiar a más personas, habiendo avisado a las autoridades sanitarias. Las líneas están muy saturadas, pero en muchas comunidades autónomas han aparecido apps para poder avisar si se tienen síntomas.

Muy frecuentemente la sintomatología de esta enfermedad es leve. Incluso puede ser que la sintomatología sea tan tenue, que la pasemos sin darnos cuenta. Pero cuando la enfermedad avanza y el cuerpo no tiene bastantes defensas para pararla, acaba apareciendo una neumonía, a menudo bilateral.

En este caso, las neumonías que aparecen son de tipo intersticial, provocando una especie de inflamación alveolar. La consecuencia resulta ser que la pared de los alveolos (lo que vendrían a ser las hojitas del árbol bronquial) se hace más gorda, disminuyendo la elasticidad del pulmón y haciendo más difícil que el oxígeno pase a la sangre. 

Tratamiento de la COVID-19

Cuando los síntomas son leves, suele ser suficiente dejar actuar a las defensas naturales del cuerpo y unas dosis de paracetamol si sube la fiebre. Ya se están probando diferentes medicamentos que ayuden a pasar mejor y más rápido la enfermedad. También están trabajando en la elaboración de una vacuna. El plazo previsto para tenerla a punto va de un año a 18 meses.

Si los síntomas empeoran es cuando necesitamos sí o sí un ventilador que nos ayude a hacer pasar el oxígeno a la sangre. Si la enfermedad es leve nos curamos en unas dos semanas, y si tenemos mala suerte y la pasamos de manera grave, necesitaremos de 3 a 4 semanas.

Fisioterapia respiratoria

Mi trabajo como fisioterapeuta en el ámbito de la respiración se basa en mejorar el paso del aire por las vías aéreas, ayudando a sacar moco, mejorando la función de los músculos respiratorios, mejorando la llegada de aire oxigenado y abriendo regiones potencialmente colapsadas. También ayudo a las personas con enfermedades pulmonares a seguir moviéndose, o a reiniciar su actividad física encontrando mecanismos para gestionar la disnea (o sensación de falta de aire).

Participamos en la gestión de muchas enfermedades respiratorias agudas, aún mucho más las crónicas, y se ha demostrado que disminuimos el gasto hospitalario si efectuamos labores de prevención y de seguimiento de los pacientes crónicos.

Fisioterapia respiratoria en UCIs

Cada vez más fisioterapeutas que están en los hospitales entran en las UCIs, participando en el manejo de los respiradores, en la gestión de las secreciones bronquiales, en la mejora de la ventilación y oxigenación del paciente, previniendo y trabajando en la movilización precoz de los pacientes para evitar que sus músculos pierdan fuerza demasiado de prisa y favoreciendo una recuperación más rápida una vez se les pueda quitar el respirador.

Pero ¿hasta qué punto puede ayudar o entorpecer la fisioterapia respiratoria en caso de estar afectado por la COVID-19? Según las recomendaciones de la SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) y de la A.R.I.R (Associazione Riabilitatori dell‘Insufficienza Respiratoria, Italia), no se recomienda aplicar técnicas que ayuden a expectorar, en caso de no tener un aislamiento completo.

También piden evitar las nebulizaciones y sustituir la aplicación de medicación inhalada (en caso de necesitarla) por cámaras espaciadoras y espráis. Y es que las partículas de aerosoles que se forman durante las técnicas de fisioterapia respiratoria que tienen como objetivo el drenaje bronquial, así como los nebulizadores, producen microgotas que ayudan a depositar el virus a un metro de distancia de la persona emisora.

Así que en hospitales, fisioterapia respiratoria en UCIs SÍ, siempre y cuando se sigan las recomendaciones:

• Protección del profesional con indumentaria adecuada.
• Apagar los ventiladores antes de quitar los tubos endotraqueales o las máscaras para evitar las formaciones de microgotas.
• Tratar de evitar las técnicas con objetivo claro de drenaje bronquial.
• Evitar la aplicación de nebulizaciones.

Fisioterapia respiratoria en la COVID-19 en casos leves

Como fisioterapeuta experta en aparato respiratorio, desearía que mi disciplina pudiera ayudar a los pacientes que han enfermado con este nuevo virus, pero he tardado en escribir algo relacionando fisioterapia respiratoria y esta nueva enfermedad, porque no estaba claro hasta qué punto podíamos ser útiles. Parecía que los riesgos de hacer fisioterapia respiratoria (a causa de la generación de aerosoles infecciosos, estas microgotas de las que hablábamos antes) con estos pacientes, fuesen mayores que las ventajas.

Las primeras informaciones que vinieron de sociedades científicas como la SEPAR básicamente hablaban de la fisioterapia que se realiza en las UCI, ya que lo más responsable es que todo procedimiento no urgente de fisioterapia se evitara hasta saber más. Al ir pasando los días, los fisioterapeutas que estamos en la retaguardia hemos entendido más la enfermedad y ya nos podemos aventurar en dar recomendaciones basadas en evidencias extraídas de otras enfermedades similares, añadiendo las precauciones que el Sars-Cov2 requiere.

El área de fisioterapia respiratoria de la SEPAR, basándose en criterios de evidencia, científica recomiendan:

• Evitar largos períodos de sedestación o inmovilidad. 
• Realizar ejercicio físico a diario (la intensidad y el volumen dependerán de la sensación de disnea, y estará contraindicado si el paciente tiene fiebre). 
• Coordinar la respiración con los ejercicios realizados. 
• Favorecer una buena hidratación.
• Todo ello manteniendo unas pautas de higiene y desinfección lo más cuidadas posibles.

Además, teniendo en cuenta la experiencia clínica en patologías que tendrían consecuencias parecidas a la COVID-19, en caso de tener síntomas LEVES, sugiero que se pruebe lo siguiente:

Inspiraciones profundas por la nariz con pausas inspiratorias de 3 a 5 segundos

Se realizan en posición sentada o tumbado, de la manera en la que el paciente se encuentre más cómodo. Como el problema puede llegar a estar en lo más profundo del pulmón, puede ayudar inspirar profundamente para así hinchar bien todos los alvéolos, favoreciendo el paso del oxígeno en sangre.

Añadiremos pausas después de cada inspiración para activar lo que llamamos la “ventilación colateral”, y así abrir aún más los alvéolos con tendencia a cerrarse. Después de inspirar, pararemos la respiración durante un lapso de tiempo que irá de 3 a 5 segundos.

La espiración no deberá ser profunda. Simplemente se exhala una cantidad normal de aire, sin vaciar del todo los pulmones. Mejor con los labios pinzados, como si sopláramos una vela. Se pueden hacer 5 ciclos de 5 respiraciones, por ejemplo. E ir repitiendo los ciclos a lo largo del día.

Si en cualquier momento el paciente nota fatiga o aumento de la tos seca, recomendamos que pare la realización del ejercicio. 

Inspiraciones escalonadas

Si las inspiraciones profundas provocan dolor o aumenta la tos, se pueden hacer inspiraciones más largas, sacando poco aire, y volver a coger otra vez algo de aire, hinchando a cada ciclo un poco más.

Si introducimos el escalonamiento de la inspiración y seguimos sin estar a gusto, y o aumenta la tos seca, dejaremos de hacer los ejercicios. Y si durante los ejercicios de inspiración aparece tos productiva, lo mejor sería contactar con su fisioterapeuta respiratorio de cabecera para valorar, telemáticamente, los pasos a seguir.

Inspiraciones contra resistencia

Para ayudar a que los pulmones se hinchen más, aunque parezca extraño, inspirar contra una resistencia ayuda a estirar los alvéolos. En el mercado hay utensilios específicos para hacer esta función, pero como no es momento de salir a la calle ni de hacer pedidos por internet, poner una pajita entre los labios e inspirar a través de ella para hacer los ejercicios anteriores, puede ser una buena idea.

Si la persona se cansa, que lo deje. Usar una pajita nueva cada vez (hoy en día, para proteger el medio ambiente, las pajitas desechables deberían estar en desuso, pero si aún tenéis en casa, las podéis aprovechar).

Limpiezas nasales

Aunque la enfermedad no curse con mucosidad nasal, si tenemos algo de moco en la nariz nos puede favorecer la aparición de tos. Instilar 2.5 ml de suero por cavidad nasal, tragarlo y hacer inspiraciones forzadas (como sorbiendo el moco) puede aliviar la congestión.

Actividad física

Cuando estamos inactivos, los músculos pierden fuerza de manera muy rápida. Si hay fiebre, hay que descansar. Pero en los momentos en que baje la fiebre, se pueden hacer ejercicios sencillos con las piernas y los brazos. También podemos caminar por la habitación, levantarnos y sentarnos de forma repetitiva de la silla o la cama…

Si el cuadro clínico es muy leve y el enfermo se encuentra bien, puede adaptar los esfuerzos a su estado: caminar por la habitación, sentadillas, abdominales, clases de baile por internet… Lo que se nos ocurra. No es cuestión de cansarse mucho, pero sí mantenerse activo durante el aislamiento, para que cuando se pueda salir su cuerpo no esté desacondicionado.

Recomendamos hacer los ejercicios estando solos en la habitación. De todos modos, si somos positivos, la recomendación principal es aislarse del resto de la familia para evitar contagios. 

Fisioterapia respiratoria con COVID19 y otras enfermedades respiratorias asociadas

Si además de presentar COVID-19 se padecía una enfermedad respiratoria previa, se tendrá que ir con más cuidado a la hora de valorar la sintomatología, siendo un grupo de mayor riesgo. Si su estado es bueno podrá mantenerse en casa y seguir las recomendaciones explicada hasta ahora.

A nivel domiciliario, si hay sospechas de infección por Sars-Cov2, para evitar la propagación de las microgotas (sobre todo si el aislamiento no es 100% efectivo), NO se recomienda:

• El uso de nebulizadores por riesgo a propagar microgotas.
• La aplicación de técnicas de drenaje bronquial si no resultan imprescindibles.

En caso de patología respiratoria previa, habrá que valorar los riesgos de no aplicar este tipo de técnicas. Recomiendo que se hable con sus terapeutas para valorarlo.

Si hay otra patología previa que cursa con hipersecreción bronquial abundante, quizá sea mejor seguir con las técnicas de higiene bronquial para evitar males mayores. En caso de padecer enfermedades como la fibrosis quística o bronquitis crónicas con neumonías recurrentes, por poner dos ejemplos, será más sensato continuar con las técnicas de drenaje bronquial extremando precauciones. Por ejemplo, drenando el pulmón con mascarillas y siendo aún más rigurosos ventilando la habitación y al desinfectar las superficies.

Fisioterapia respiratoria post-Covid-19

Actualmente, se desconocen las secuelas funcionales y anatómicas que la infección por el Sars-Covid-2 puede provocar. Pero está claro que estos nuevos pacientes que actualmente están atendiendo en su proceso aguo, al igual que los pacientes que han pasado otras enfermedades respiratorias, podrán necesitar rehabilitación pulmonar.

En estos contextos, la fisioterapia respiratoria se basa en: educación al paciente, ejercicio aeróbico, ejercicios de fuerza y entrenamiento y técnicas de drenaje de secreciones y ventilatorias, si las manifestaciones clínicas del paciente lo requieren.

Entonces, ¿fisioterapia sí o no?

Acorde a todo lo hablado, mi respuesta es SÍ, sin lugar a duda:

• Fisioterapeutas respiratorios SÍ en UCI, ayudando con los respiradores, la gestión de la hipersecreción si conviene y con la movilización precoz de los pacientes siempre y cuando se pueda garantizar la protección de los sanitarios y los demás pacientes.
• Fisioterapia respiratoria SÍ en casos leves, sin necesidad de que el fisioterapeuta esté presente, para limitar la posibilidad de que el fisioterapeuta sea un vector de contagio de otras personas. Básicamente trabajando la inspiración y la actividad física terapéutica. Evitando técnicas de drenaje bronquial, cuando no sean estrictamente necesarias.
• Fisioterapia SÍ cuando los pacientes superen la enfermedad y ya no sean infecciosos, para valorar posibles secuelas y ayudar a los pacientes a evitar complicaciones. Valorando caso por caso su estado.

Este post va dirigido a los adultos. No hablo de los peques de la casa porque, por suerte, la afectación en niños y niñas ha sido casi anecdótica hasta el momento. Si bien es cierto que los peques son maravillosos vectores de contagio, no acostumbran a enfermar de manera ostentosa. Ahora toca más cuidar a los mayores.

Espero haberos sido de ayuda. Os mando un abrazo lleno de energía positiva para que aguantéis el confinamiento de la mejor manera posible. Y, en cualquier caso: moverse es salud. Así que, aunque sea en casa, ¡¡moveos!!