Contraindicaciones para parto vaginal

En ocasiones, es posible que se recomienden cesáreas a algunas mujeres por motivos diversos como que son mayores de 40 años, tienen la pelvis demasiado estrecha o que su bebé es demasiado grande. Sin embargo, no son más que mitos ya que existen muy pocas contraindicaciones para tener un parto vaginal. ¿Cuáles son? Las repasamos.

¿Cuándo está contraindicado un parto vaginal?

Las ocasiones en las que está desaconsejado un parto vaginal son muy pocas. En ocasiones, aunque no siempre, están relacionadas con una cesárea anterior ya que el riesgo de anomalías de placentación y de rotura uterina en los siguientes embarazos puede ser mayor. Algunas de las causas por las que el parto vaginal está contraindicado son:

Placenta previa

Una cesárea anterior puede ser un factor de riesgo de placenta previa y acretismo placentario. Y más que contraindicado, el parto vaginal es imposible cuando la mujer cuenta con placenta previa ya que esta se sitúa en la parte inferior del útero, impidiendo el paso del bebé por el canal del parto. No es posible alumbrar antes la placenta y después al bebé, por lo que en estos casos sería necesario realizar una cesárea programada alrededor de la semana 37.

Solo sería posible el parto vaginal en caso de que la placenta sea de inserción baja (entre 11 y 20 mm de orificio cervical a las 36 semanas), con unos resultados de éxito del 70%.

Contraindicaciones para parto vaginal: Rotura uterina previa

La rotura uterina es el desgarro del útero como resultado de la presión durante el embarazo, el trabajo de parto o el parto, provocando dolor y/o sangrado y puede conllevar graves consecuencias para el bebé y la madre.

Aunque se trata de una emergencia poco frecuente, la mayoría de las veces está relacionada con cicatrices uterinas previas. De hecho, solo un pequeño porcentaje de las roturas uterinas se producen sin cicatrices previas. En caso de existir una rotura uterina previa, el parto vaginal está contraindicado por el riesgo de que vuelta a ocurrir.

Si existe cesárea previa, el riesgo de rotura uterina se incrementa además si hay inducciones al parto (con un aumento del riesgo del 2% según el método utilizado), por factores maternos (edad materna avanzada, obesidad) y factores fetales (macrosomía) o gestación múltiple.

Antecedente de cesárea no segmentaria (corporal o clásica o en T invertida)

La cesárea no segmentaria puede ser vertical (solo se realiza en casos necesarios como placenta previa ya que secciona más fibras); transversa; en forma de T invertida para que haya más espacio para sacar al feto (se realiza cuando el feto es prematuro, presenta algún problema de salud, bebés macrosómicos o cuando presentan una posición que dificulta su extracción).

Por su parte, la cesárea corporal es poco común ya que presenta mayor morbimortalidad materno-fetal y mayor riesgo de rotura uterina (en torno al 4 y el 9%). La cicatriz es longitudinal en la cara anterior del útero, atravesando la musculatura y perpendicular a la mayoría de las fibras uterinas. Esto conlleva grandes hemorragias y una cicatriz frágil. Por ello, está indicada en casos muy concretos como:

• Útero inferior inaccesible por miomas, adherencias o grandes varices.
• Cesárea previa.
• Cesárea postmortem.
• Cesárea con histerectomía programada.
• Carcinoma de cérvix que afecta al segmento inferior.

Cirugía uterina con entrada en cavidad endometrial (miomectomía)

Cualquier cicatriz previa en el útero incrementa el riesgo de rotura uterina. Una de las cirugías más frecuentes es la miomectomía, en la que se extraen los miomas uterinos (tumores benignos muy frecuentes en las paredes del útero).

Contraindicaciones para parto vaginal: Tres o más cesáreas previas

En caso de que existan tres o más cesáreas previas, el parto vaginal está contraindicado por protocolo por el alto riesgo de que se produzca una rotura uterina, aunque sí hay partos de este tipo en casa.

Presentación de nalgas incompleta

La presentación de nalgas incompleta ocurre cuando un pie o ambos, incluso una rodilla, son los primeros en entrar en la pelvis. En estos casos, el riesgo de prolapso de cordón y de atrapamiento aumentan hasta el 10%. En caso de rotura de bolsa, el cordón se ve presionado y puede llegar a disminuir o colapsar el flujo de sangre al feto. Por ello, en la mayoría de los protocolos se indica una cesárea programada cuando la posición del bebé de nalgas es incompleta.

Contraindicaciones relativas a un parto vaginal

Si siempre es importante individualizar cada caso, cuando se trata de intentar un parto vaginal después de cesárea aún más ya que hay contraindicaciones relativas para intentar un parto por vía vaginal que dependen de las circunstancias de cada mujer. Son dos:

• Periodo entre la cesárea y el siguiente parto inferior a 18 meses. En estos casos, el riesgo de rotura uterina aumenta hasta el 1,5% aproximadamente.
• Dos cesáreas previas. Aunque en algunos hospitales se desaconseja un parto vaginal después de dos cesáreas, la realidad es que el riesgo de rotura uterina se sitúa también en un 1,5%. Por su parte, el éxito de parto vaginal es menor, situándose entre un 60 y un 70%. En estos casos, es habitual solicitar una ecografía específica para valorar el grosor del segmento miometrial entre las semanas 34 y 36 de gestación.

En ambos casos, es fundamental que no existan más factores de riesgo ni contraindicaciones para un parto vaginal y el parto debe iniciarse de forma espontánea. Si fuera necesaria una inducción, sí se suele plantear una cesárea programada.

Parto vaginal después de cesárea: ¿Qué riesgos conlleva?

Un parto vaginal después de cesárea conlleva una menor morbimortalidad materna y menor morbilidad respiratoria neonatal que la cesárea. Pero también presenta mayor riesgo de rotuna uterina (se sitúa alrededor del 0,5%), así como de parto instrumentado y lesiones perineales.

Además, una segunda cesárea conlleva mayor riesgo para futuras gestaciones que pueden derivar en placenta previa, acretismo placentario o lesiones intraoperatorias en las siguientes cesáreas.

Por ello, es fundamental hacer un seguimiento individualizado de cada caso, en el que se estudien, entre otros aspectos, el riesgo de rotura uterina y las posibilidades de un parto vaginal. Además, es importante informar a la mujer de los riesgos y beneficios de un parto vaginal después de una cesárea.

Los mitos que rodean a la imposibilidad de tener un parto vaginal

Pero más allá de la evidencia científica, es frecuente escuchar a mujeres a las que les dijeron que no podían tener un parto vaginal porque su pelvis era estrecha, el bebé venía muy grande o porque estaba en posición podálica (de nalgas).

Sin embargo, la realidad es que ninguna de esas afirmaciones son ciertas. Es prácticamente imposible saber el tamaño real de la pelvis de la mujer e incluso, aunque fuera pequeña, esto no sería impedimento para tener un parto vaginal. De hecho, tal y como explica la matrona de la Tribu CSC, Sara Caamaño, la mayoría de las veces, la desproporción pélvico-cefálica ocurre porque el bebé no está bien posicionado.

«Muchas veces depende más de la posición del bebé que de la pelvis de la mujer. No es que la cabeza sea demasiado grande para la pelvis, eso pasa muy pocas veces», explica.

Según Caamaño, el tamaño del bebé a priori tampoco supone un impedimento para nacer por vía vaginal. «No se puede recomendar una cesárea porque el bebé sea grande. Es una cirugía mayor que solo hay que usar cuando es necesario. Sería lo mismo que quitar un apéndice por prevención».

Lo mismo ocurre con la posición del bebé. Aunque por norma general en España se recomienda realizar una cesárea cuando los bebés están en posición podálica, lo cierto es que no es imposible que nazcan por vía vaginal y la misma Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) asegura que parece «razonable» elegir la opción de parto vaginal con un bebé en podálica en lugar de cesárea programada siempre que el hospital tenga experiencia en su asistencia y cuente con protocolos actualizados para ello.

La edad (especialmente las mujeres mayores de 40 años) tampoco es un factor determinante para tener un parto vaginal. Y tampoco influye la historia familiar: que tu madre o tus hermanas tuvieran una o varias cesáreas, no supone una contraindicación para tener un parto vaginal.

Sí, es posible tener un parto respetado por cesárea

Una de las mayores preocupaciones de las mamás que se enfrentan a una cesárea es no poder disfrutar del alumbramiento deseado y ansiado. Esto deja una especie de herida emocional en muchas de ellas. Sin embargo, hoy en día cada vez son más los centros hospitalarios que practican la cesárea provínculo, una cesárea respetuosa donde la madre puede coger a su bebé en brazos y practicar el piel con piel, estar acompañada en todo momento e incluso participar en el proceso de extracción.

«Se anuncia a bombo y platillo cuando un hospital ofrece este tipo de servicio, y no es para menos; porque detrás hay un gran esfuerzo. Primero, por parte de las mujeres que lo piden y demandan sus derechos fundamentales y, segundo, por parte de muchas y muchos compañeros maravillosos que reconocen que el lugar en el que debe estar el bebé es en el cuerpo de su madre. De verdad, celebro que cada vez más hospitales lo hagan, es bueno para todas.

Pero una cosa no quita la otra: no es una mejora, es una forma de enmendar lo que nunca debió pasar. Separar el binomio madre-bebé tiene consecuencias. Parece que hasta que la evidencia científica no nos lo ha puesto delante de las narices, no nos hemos dado cuenta. ¿En serio necesitamos estudios que nos digan que el piel con piel tiene beneficios?

Debería ser al revés, ¿en qué estudios se basan los hospitales que separan al recién nacido de su madre para hacerlo? Esta práctica se ha llevado a cabo (y aún se hace) en muchos hospitales de nuestro país sin estar respaldada por ningún estudio. En cambio, es para hacer piel con piel en la cesárea para lo que pedimos evidencia que lo respalde. […] Es una cuestión de salud y de derechos fundamentales«, manifiesta Sara Caamaño en este artículo de nuestro blog.

En definitiva, la cesárea provínculo se basa en que  jamás debería darse un parto no respetado ni una cesárea que dificulte el piel con piel con la madre de forma protocolizada. Su objetivo es ofrecer el máximo respeto a ese proceso de nacimiento intentando no poner más trabas de las necesarias en el contacto precoz entre madre y bebé, así como favorecer que la mujer se sienta la dueña de su proceso (aunque sea una cesárea) y que sea una experiencia positiva.

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