Embarazo y obesidad: Riesgos asociados

Debido a los malos hábitos que hemos adoptado en occidente durante las últimas décadas, la tasa de obesidad y sobrepeso en nuestra sociedad no deja de subir. El sobrepeso también afecta durante la gestación, por eso hoy hablamos de embarazo y obesidad.

El problema no es el peso, sino el estilo de vida 

Tanto es así que en EEUU el 31,9 de las mujeres en edad fértil tienen obesidad y la cifra sube al 55,8% si incluimos también el sobrepeso. En Europa no estamos mucho mejor, el 50% de la población adulta tiene un índice de masa corporal mayor de 25, muy lejos del de las sociedades orientales, donde la obesidad supone menos de un 3% de la población.

El por qué de estas cifras está claro: tenemos un estilo de vida totalmente alejado de los estándares de salud del ser humano. Pasamos largas horas sentados, nuestra alimentación cada vez es más procesada, llena de azucares y refinados, pero, además, somos una de las sociedades con más estrés y menos descanso de calidad. Todo ello hace que nuestro estrés metabólico se dispare y como consecuencia, se produzca el sobrepeso y la obesidad. 

 

 

Sí, el problema no es el peso, sino el estilo de vida que nos lleva a enfermar.

¿Qué es tener obesidad? ¿Qué es la obesidad materna?

Para empezar, tendríamos que hablar sobre el índice de masa corporal (IMC). Esta cifra se obtiene relacionando peso y altura [IMC=peso(kg)/talla(m2)]. Así de fácil. En una cifra y una sencilla ecuación se resume toda tu condición, todos tus factores personales. 

Al IMC le da igual que tengas un trastorno de la conducta alimentaria, que estés de estrés hasta las cejas, que tu relación con la comida desde pequeña siempre haya sido mala porque te han obligado a comer, que tengas ansiedad porque te echan del trabajo o porque te han llamado gorda por la calle… El IMC es implacable: si te pasas de 25 tienes sobrepeso, si te pasas de 30, obesidad.

La «trampa» del IMC

¿Y si resulta que tu IMC es mayor de lo que se considera normo peso, pero tu distribución de grasas es estupenda y tu estilo de vida es muy saludable? ¿O si a lo mejor la cifra concuerda con el estándar, pero tu metabolismo está teniendo problemas para su correcto funcionamiento? Pues al IMC le da igual, te dice que no le cuentes tu vida, que eres gorda y punto, que lo pone en el numerito que ha salido.

 

 

¿Por qué te cuento esto? Porque es lo que aún encontramos en muchas consultas obstétricas donde el IMC es Dios y empaña a la persona que hay detrás de la cifra. Donde muchas mujeres acuden con miedo por tener que pesarse, porque nadie les pregunta cómo estás o si les apetece hacerlo. Porque esos profesionales no se paran a pensar que reñir a una mujer no está bien, por varios motivos que son obvios (o deberían), pero que además van a dañar su salud mental y emocional y eso también influye en su metabolismo, en su salud física. Pero eso parece no importar mientras tu IMC sea el “correcto”. 

No es de extrañar, por tanto, que los estudios que encuentras en las bases de datos sobre embarazo y obesidad, se basen en el IMC. Todos y cada uno de ellos se han basado en un IMC elevado como criterio para diagnosticar el sobrepeso y la obesidad, pese a que algunos admiten que, durante el embarazo, por la diferente distribución de grasa y agua, no es un valor fiable (Catalano, Shankar. 2017), o que asuman que lo verdaderamente importante es el estado metabólico de la mujer y su distribución, sobre todo, de grasa visceral, más allá del peso (Correa. A. 2013). Precisamente, y cito a los autores:

“Puede haber personas con IMC alto y un estado metabólico normal y personas con un IMC medio con un metabolismo alterado”.

Por tanto, los resultados de los estudios pueden no ser extrapolables a todas las mujeres con obesidad o sobrepeso según su IMC porque nadie (o casi nadie) se ha molestado en discernir mucho más allá de esa cifra que no las define, en absoluto.

 

 

Riesgos de la obesidad durante el embarazo

¿Cuándo se considera obesidad en el embarazo? ¿Cómo diagnosticar obesidad en el embarazo? Partamos de la base de entender todo lo que he expuesto anteriormente, en los estudios se define la obesidad como IMC mayor a 30 y sobrepeso como IMC mayor a 25.

Como decía, en muchos casos esto puede ser un síntoma más de que algo en nuestro día a día no nos está funcionando del todo bien. Esos hábitos que no nos hacen sentir bien a largo plazo, esa dificultad para gestionar nuestras emociones, hábitos alimenticios muchas veces heredados, sedentarismo… En ese caso, nuestro metabolismo puede sufrir. 

En esta situación, a nuestro metabolismo le cuesta mucho más mantener un equilibrio sano en nuestro cuerpo, mantener buenas cifras de glucemia, buena gestión de los lípidos… está estresado. No en vano se llama estrés metabólico. Estamos poniendo al máximo nuestra maquinaria que no está diseñada para esta vida moderna tan alejada de nuestra naturaleza.

Como consecuencia, aparte del aumento de peso que, aunque es en lo que se fija todo el mundo, no es ni de lejos lo más importante, nuestro cuerpo se intenta adaptar.

 

 

Es cierto que las personas obesas y con sobrepeso, estadísticamente sufren más a menudo de resistencia a la insulina, hipercolesterolemia, problemas cardiovasculares, diabetes… derivados de ese estrés metabólico. Esto puede suponer un problema a la hora, no sólo de conseguir embarazo sino de cursarlo de forma saludable.

Y os preguntareis: ¿no hay mujeres con un IMC considerado normal cuyos hábitos los lleven a tener el mismo o más estrés metabólico y, por tanto, un riesgo similar de tener complicaciones? Claro que sí. Pero no aparecen en estos estudios porque su IMC es normal y en consulta es probable que no se indague mucho más en ese riesgo porque su talla y su peso entran dentro de los cánones aceptables y eso… se llama gordofobia.

En la Tribu CSC puedes hablar con nuestros profesionales, entre los que se encuentra nuestra dietista-nutricionista Rebeca Pastor, para trabajar un cambio de hábitos y alimentación antes y durante el embarazo, así como en el postparto. Veamos ahora cuáles son las consecuencias de la obesidad durante el embarazo:

Diabetes y trastornos hipertensivos

La diabetes gestacional y la preeclampsia son dos patologías que tienen mucho que ver una con la otra, aunque no lo parezca. Tienen en común precisamente ese mal funcionamiento endocrino y metabólico en el que desarrolla el embarazo.

 

 

No todas las mujeres con preeclampsia tendrán diabetes gestacional ni al revés, pero necesitamos entender que el ambiente corporal en el que crezca el embrión y se forme la placenta es muy importante, y es el primer paso para que el desarrollo del embarazo sea óptimo.

Durante el embarazo se produce una reducción de la sensibilidad a la insulina del 40%, en una gestación sana normal. Por eso se considera una prueba de fuego que añade una vuelta de tuerca al cuerpo de la mujer. En el caso de mujeres con resistencia a la insulina previa (es decir, al estar tan presente ya no son tan sensibles a ella), esta situación se agrava y la placenta reacciona a los altos niveles de esta hormona expandiéndose más (de hecho, son placentas más grandes), alterando la expresión genética del feto, así como su tejido graso. 

Por decirlo de alguna manera sencilla, la placenta es como un sensor de nutrientes: detecta los nutrientes de la madre y los transmite al bebé. Si el ambiente en el que se forma es hostil (bien sea por las grandes cantidades de insulina o de glucosa o de sustancias proinflamatorias) su funcionamiento no es el óptimo. Y esto enlaza directamente con la preeclampsia, un trastorno en el que la tensión de la madre se eleva, precisamente porque la vascularización de la placenta no es correcta, llega menos sangre al bebé y por tanto el cuerpo reacciona compensando y mandándola a más presión, elevando la tensión arterial.

 

 

Estas patologías, están relacionadas en los estudios sobre todo con la obesidad, aumentando las probabilidades de padecerla según aumenta el IMC. Pero, esto sucede en mayor medida en mujeres con obesidad previa al embarazo.

El abordaje de estilo de vida ya comenzado en el embarazo (alimentación y ejercicio es lo que se registra en los planes, la parte psicológica, emocional y de descanso o suplementación no se contempla) ha demostrado reducir el riesgo de diabetes gestacional y la disminución de la ganancia de peso en la madre, pero no revierte este ambiente inflamatorio del todo, salvo si se aborda previamente al embarazo.

En ese caso, unos buenos hábitos, sí que consiguen producir un ambiente más favorable para la formación, desarrollo de la placenta y del feto, disminuyendo el riesgo de preeclampsia, diabetes y todos los riesgos obstétricos relacionados, así como las posibles consecuencias para el bebé. 

Por eso, la consulta preconcepcional es importante para valorar los hábitos diarios que estés en disposición de mejorar en ese momento, según tus circunstancias personales. Es mucho más eficaz abordarlos antes, que durante.

 

 

Problemas cardiovasculares

En caso de tener obesidad es probable que te planteen un tratamiento con heparina de bajo peso molecular debido al riesgo aumentado de sufrir tromboembolismos y problemas vasculares. El riesgo durante el embarazo de por sí ya está aumentado y sería como sumarle un factor más, además de los que tengas por tus antecedentes personales.

Pero cuando hay más riesgo es en el postparto. En este caso, también cobra importancia tener un sistema cardiovascular cuidado y en forma previo al embarazo, para poder hacer frente al requerimiento extra que supone una gestación.

Complicaciones obstétricas

Se relaciona la obesidad con partos más complicados: mayor riesgo de cesárea, partos prematuros provocados, bebés más grandes (más de 4,500g), dificultad a la hora de aplicar la anestesia intra o peridural, gestaciones prolongadas, etc. Leyendo esto, el panorama parece desolador… pero vamos a desgranar cada uno.

Al ser la diabetes gestacional y la preeclampsia más frecuente en mujeres con obesidad (o más bien con un metabolismo alterado) no es de extrañar que se relacione con más partos prematuros provocados (por una preeclampsia, por ejemplo) o con mayor riesgo de cesárea que ya de por sí está elevado por la propia patología, más allá del IMC de la madre.

 

 

No es de extrañar tampoco que si la glucemia no está bien controlada, los bebés tengan pesos más extremos y que se produzcan más lesiones obstétricas como la distocia de hombros. Pero para eso tendría que haber un mal control glucémico. 

La dificultad en la aplicación de la anestesia dependerá del volumen corporal y adiposo, no siempre directamente relacionado con el IMC, como ya hemos visto.

Cabe considerar también que suelen ser partos mucho más medicalizados e intervenidos cuando aparece patología asociada y que sólo por eso ya estaría aumentado el riesgo de hemorragia postparto, por ejemplo.

El riesgo de endometritis postparto e infección en la herida quirúrgica puede ser mayor, sobre todo en caso de cesárea, debido a la dificultad de cicatrización en los pliegues cutáneos.

En resumen, estas consecuencias que se relacionan con la obesidad, están más relacionadas con la patología asociada a la misma y no únicamente con la propia composición corporal de la mujer.

 

 

Riesgos para el bebé: Obesidad durante el embarazo y su influencia en el sobrepeso en la edad infantil

En algunos estudios se relaciona la obesidad con bebés más grandes y con más tejido adiposo, además de mayor resistencia a la insulina y riesgo de diabetes y obesidad aumentado no sólo en la infancia sino también en la edad adulta, debido sobre todo a hiperinsulinemia e hiperglucemia.

Nuestro desarrollo va a depender no sólo de la genética que nos haya tocado, sino del ambiente en el que se desarrollan esos genes, que tiene la capacidad de hacer que se expresen de una u otra manera. Por eso, la epigenética en este caso toma un papel fundamental, la exposición precoz a altos niveles de insulina y glucemia por parte del feto y el ambiente inflamatorio pueden incluso modificar esa expresión genética.

En estos casos se ve afectado el funcionamiento de esos sensores placentarios que regulan el intercambio de nutrientes y modifican a su vez el crecimiento fetal. Asimismo, durante el parto, si el tamaño del bebé es macrosómico, hay más riesgo de lesiones perinatales, distocias, parto por cesárea e hipoglucemia posterior.

También se ha descrito un aumento en el riesgo de anomalías congénitas como los defectos del tubo neural o las cardiopatías congénitas, aunque en estas últimas no está clara su relación de causalidad. El riesgo de defectos del tubo neural aumenta sobre todo en caso de diabetes materna previa.

 

 

Por eso, con obesidad de grado III (IMC mayor a 40) es uno de los pocos casos en los que se recomienda suplementar con altas dosis de acido fólico (5mg) en vez de los 400 microgramos habituales, aunque en este caso no se ha estudiado aún si las formas activas serían mejor opción.

Por supuesto, también se ha estudiado su relación con el neurodesarrollo en cuanto a TEA y TDHA. Aunque el origen ya sabemos que es multifactorial, es posible que la exposición a un ambiente inflamatorio, sobre todo a altos niveles de leptina e insulina durante las etapas tempranas de la formación de sistema neurológico del bebé, puedan afectar al desarrollo normal de algunos neurotransmisores como la serotonina.

Además, se considera, más allá del peso de la madre, que una dieta de mala calidad rica en grasas refinadas y azúcares puede activar en el feto los sistemas de recompensa cerebrales, haciendo que después sea más propenso a repetir esa conducta a lo largo de su vida.

Obesidad y fertilidad

No me canso de repetir que no siempre un IMC alto conllevará un problema metabólico. Pero, si este sucede, sí que puede afectar a la fertilidad, tanto en el hombre como en la mujer. Tenemos que tener en cuenta que el tejido adiposo es un órgano endocrino como tal y, por tanto, cuanto más porcentaje ocupe en nuestro cuerpo, más protagonismo tendrá en el equilibrio hormonal. 

 

 

De por sí, una resistencia a la insulina ya afecta al ciclo menstrual, a la ovulación, a la fecundación e incluso a la calidad de los ovocitos. Tanto es así que hay estudios que confirman que el éxito de las FIV en mujeres jóvenes con resistencia a la insulina es mayor si se hace a través de ovodonación. Esto seguramente está relacionado con que el tejido ovárico y el líquido folicular está expuesto a altos niveles de insulina, triglicéridos y sustancias proinflamatorias que cambian su estructura.

Además, se producen, en general, ciclos más cortos, con menor cantidad de FSH y LH (hormonas que regulan directamente la ovulación y el desarrollo de los ovocitos) y, por tanto, una disminución también de la progesterona. Por ello, muchas mujeres con obesidad tienen problemas para conseguir embarazo, pero teniendo en cuenta que muchas de las mujeres con patologías como el SOP van a cursar con sobrepeso u obesidad, es lógico que todo esté relacionado.

En cuanto a los hombres, también se alteran sus ejes hormonales y, por tanto, se ve afectado el nivel de testosterona por un aumento del tejido adiposo y su efecto endocrino.

Además, ante un ambiente proinflamatorio y de resistencia a la insulina o diabetes, el ADN de los espermatozoides se fragmenta y es más difícil conseguir la fecundación. Otra de las hipótesis que se baraja es que, al tener más volumen corporal, la temperatura testicular aumente y eso afecte a los niveles hormonales y a la integridad del ADN.

 

 

¿Cómo combatir la obesidad en el embarazo? Tratamiento para la obesidad durante el embarazo

Yo cambiaria el nombre de la sección a: tratamiento y abordaje de los problemas metabólicos durante el embarazo, pensando más allá del peso.

Es imprescindible pensar en un equilibrio. No podemos plantear a una mujer un cambio de alimentación, un aumento en su actividad física, sin tener en cuenta el estado emocional y el estrés al que se verá sometida y que puede que empeore la situación metabólica (aumentando, por ejemplo, la resistencia a la insulina por la secreción de hormonas del estrés o la dificultad de la placenta para mantener un buen flujo hacia el bebé) y se produzca una frustración y abandono.

De hecho, una revisión sistemática en 2015 ponía de manifiesto que este punto era el más descuidado en el abordaje de la situación y que las mujeres con obesidad tenían muchas más papeletas para sufrir ansiedad, por lo que requieren un apoyo psicológico específico.

 

 

Por eso es importante ofrecer alternativas realistas, adaptadas a las circunstancias y capacidades de cada mujer para que puedan llevar un estilo de vida más saludable, evaluando por supuesto previamente si lo requiere. Cada una hasta donde llegue, hasta donde pueda. 30 minutos de ejercicio está mejor que 10. 10 está mejor que nada.

Todos los cambios son importantes, no con el objetivo del peso, sino con el objetivo de encontrarte bien. Lo últimos enfoques en cuanto a alimentación indican que los planes personalizados y adaptados a la patología de cada mujer han sido los más eficaces.

En cuanto al ejercicio, destaca la importancia de la constancia, la adaptación por parte de un profesional y el trabajo aeróbico, pero también el de fuerza, ya que mejora la sensibilidad a la insulina.

Para completar el abordaje, las últimas tendencias indican que es importante mantener unos buenos niveles de vitamina D desde antes del embarazo, incluso tratar los posibles desequilibrios de la microbiota con probióticos (siempre pautados por un profesional con experiencia), suplementación con ácidos grasos Omega-3 o su inclusión en la dieta diaria.

 

 

Y, sobre todo, tratar a las mujeres como personas y no como un número en una báscula, eso es lo más importante.

Sin culpabilizarlas, sin infantilizarlas, sin hacer que se sientan mal, sin dar opiniones no pedidas, tendiendo una mano (si la quieren y si la necesitan) y no poniendo más zancadillas.

Atentamente, una matrona con sobrepeso a la que siempre le dio miedo la báscula.