Parto de nalgas VS cesárea programada

Cuando hablamos de parto de nalgas, hablamos de presentación de nalgas o podálica. Esta colocación es una variación de la normalidad, muy frecuente en bebés nacidos antes de tiempo.

Mi bebé está de nalgas, ¿qué significa?

Cuando los bebés están colocados en el útero con las nalgas hacia la pelvis, hablamos de presentación de nalgas o podálica. Esta colocación es una variación de la normalidad, muy frecuente en fetos menores de 32 semanas, que cambian de posición con facilidad. A medida que va avanzando el embarazo, este porcentaje va bajando hasta encontrar solamente un 3% de bebés a término en esta presentación.

Pero no todos los bebés de nalgas están en la misma postura, hay distintas presentaciones según la parte que primero presenten en la pelvis. Según la clasificación de SEGO, tenemos:

• Nalgas puras, simples o francas: en las que el bebé solamente encaja en la pelvis materna su culete. Las piernas las deja extendidas hacia arriba, con los pies a la altura de los hombros en la mayoría de las ocasiones. Es la más frecuente y supone entre el 65-70% del total.
• Presentación completa o sentado: con las piernas cruzadas y las rodillas flexionadas, tipo indio. Serían el 5%.
• Presentación incompleta: un pie o ambos es lo primero que entra en la pelvis, incluso una rodilla. En estos casos el riesgo de prolapso de alguna extremidad o del cordón es más alto en caso de rotura de bolsa porque hay más espacio alrededor. Si esto sucede, es una urgencia obstétrica ya que el cordón se ve presionado, llegando incluso a poder disminuir o colapsar el flujo de sangre al bebé que aún no ha nacido. Suponen entre el 25 y el 30% de las presentaciones podálicas.

El parto de nalgas, una opción segura

Desde hace dos o tres décadas y hasta hace relativamente poco, a las mujeres cuyo bebé está en podálica sólo se les suele dar una opción: cesárea programada. Esta recomendación parte de un gran estudio realizado en 2000, el Term Breech Trial (TBT), en el que se llegó a la conclusión de que esta modalidad de parto era mucho más segura. En aquel momento muchos hospitales, que sí que asistían este tipo de partos, dejaron de hacerlo.

Poco después empezaron a surgir las críticas al TBT, ya que el 92,3% de los hospitales en los que se habían recogido los datos, habían abandonado previamente la asistencia de este tipo de partos, con lo cual su personal no estaba debidamente experimentado para acompañarlos. También se criticó que los países y centros que formaron parte del mismo no eran representativos de la asistencia global. Se puso en duda la metodología, el diseño e incluso las conclusiones a las que se llegó.

Poco después, en 2006, se realizó el estudio PREMODA, que arrojó unas conclusiones totalmente diferentes a su predecesor. En él colaboraron 174 centros de Francia y Bélgica en los que se registró la morbilidad severa y mortalidad perinatal, al igual que en el TBT. Se registraron datos de 8105 mujeres de las cuales el 69% tuvieron una cesárea programada y el 31% optaron a parto vaginal de nalgas. De estas 2.526 embarazadas, el 71 % consiguió finalmente dar a luz por vía vaginal, es decir, un porcentaje bastante alto de madres evitó la cesárea.

En cuanto a la comparación en la morbi-mortalidad neonatal, no hubo diferencias significativas salvo que la puntuación de Apgar menor a cuatro a los cinco minutos, fue más frecuente en los que habían nacido por vía vaginal, recuperándose después. Si se observó un ligero descenso del riesgo en los bebés nacidos por cesárea, pero aumentaba el riesgo de complicaciones en la madre. Esta diferencia no implica mayor riesgo de parálisis cerebral ni efectos a largo plazo en el neurodesarrollo. (Cochrane 2015).

Las guías de asistencia de las principales organizaciones obstétricas (SEGO, ACOG, RCOG, CNOGF, NICE) están de acuerdo en que el parto de nalgas se considera una opción segura siempre y cuando se cumplan los criterios de selección para minimizar riesgos, se disponga de protocolos de asistencia y de personal sanitario con experiencia.

Este último punto es el más difícil de conseguir, ya que, con la llegada del TBT, se perdió la transmisión de conocimientos sobre la asistencia al parto de nalgas entre los sanitarios. A día de hoy, teniendo en cuenta que entre un 69-100% de las mujeres con un bebé en podálica, van a tener un parto por cesárea, las posibilidades de adquirir experiencia, son pequeñas. Necesitamos profesionales expertos que formen a obstetras y matronas para recuperar el conocimiento que hemos perdido, así como prácticas en simuladores de calidad.

¿Qué es mejor: parto de nalgas o cesárea programada?: Criterios para acceder a parto vaginal

Estos requisitos varían mucho dependiendo de los protocolos y las guías. Por ejemplo, hay algunos muy estrictos como el de la SEGO y otros menos intervencionistas como el de la RCOG. Dentro de los criterios de selección para minimizar riesgos se suelen incluir:

• Numero de bebés: en la mayoría de guías se acepta gestación única con un bebé a término. En caso de embarazo gemelar, si el primer bebé está de cabeza y el segundo de nalgas, se suele aceptar. Según la RCOG, si el primer gemelo viene de nalgas y el parto ha comenzado, no es un criterio para derivar a cesárea directamente salvo que la situación general lo indique.
• Edad gestacional: en general bebés a término. La RCOG dice que si es un bebé prematuro y el parto ha comenzado de forma espontánea y se desarrolla con normalidad, abogan por la personalización de cada caso en concreto para indicar la cesárea.
• La edad materna no es un criterio que influya en el riesgo de parto vaginal de nalgas.
• Peso fetal: peso entre 4 kg y 2,8 kg o por encima del percentil 10, aunque no hay evidencia consistente sobre ello, dado el gran margen de error de la estimación de peso fetal a través de ecografía.
• Tamaño de la pelvis materna: es imposible predecir los diámetros concretos de la pelvis materna durante el parto, se considera que el mejor indicador es el progreso del mismo. No se recomienda la pelvimetría.
• Posición de la cabeza del bebé: algunas guías indican que una hiperextensión de la cabeza de más de 90 grados, es indicativa de cesárea por el riesgo de lesión medular. En otras guías no se ha contemplado.
• Asistencia al parto en un hospital donde haya acceso inmediato a un quirófano y con personal experimentado.
• Tipo de presentación de nalgas: el riesgo de prolapso de cordón y de atrapamiento aumenta del 1% en un parto vaginal con el bebé de cabeza a un 10% en caso de presentaciones incompletas (de pies, rodillas). En la mayoría de protocolos solo se contempla la asistencia al parto de nalgas puras o completas.
• Cesárea anterior: aquí hay controversias, algunos organismos abogan por ofrecer la opción de parto de nalgas si se cumplen criterios y otras indican ofrecer cesárea programada a partir de las 39 semanas.

¿Qué es más seguro: un parto de nalgas o cesárea programada? Riegos del parto vaginal vs parto por cesárea programada

Cuando te planteas si aceptar una cesárea o si optar por parto vaginal y tu bebé está de nalgas, es lógico que necesites saber a qué riesgos te enfrentas en una y otra opción.

En el caso de la cesárea, si bien es cierto que parece algo más segura para el bebé que el parto, parece que cuando se hace un seguimiento a estos bebés, a los dos años de edad tienen más complicaciones de salud que los nacidos a través de la vagina. Estos datos tienen que ser confirmados con un estudio mejor diseñado y más completo, ya que puede haber varios motivos para este fenómeno.

Lo que sí está claro es que la cesárea aumenta el riesgo de complicaciones a corto y largo plazo en la madre. Entre ellas, aumento las probabilidades de infección, de trombosis venosa profunda, hay mayor riesgo de hemorragia postparto, riesgo de lesiones de estructuras adyacentes durante la intervención, estancia hospitalaria más larga y supone un riesgo mayor de complicaciones en siguientes embarazos (placentación anormal como la placenta accreta o la rotura uterina). Por eso esta cirugía mayor sólo se debe realizar cuando esté indicada. Ni una de más ni una de menos.

En el caso de parto de nalgas, el mayor miedo de los obstetras es la lesión del bebé, por eso siempre se recomienda la versión cefálica externa previa a elegir esta vía, dado que es la forma de nacer asociada a menores complicaciones en general.

Y digo en general porque los últimos estudios revelan que la posición de nalgas está asociada a mayor riesgo de mortalidad y morbilidad neonatal, sea cuál sea la vía del parto.

Si hablamos de cifras, la mortalidad en cesáreas programadas es de 0,5/1.000 nacidos vivos más allá de las 39 semanas. Y de 2/1.000 en caso de parto vaginal de nalgas. Puede parecer un aumento importante, pero vemos que no lo es tanto si lo comparamos con la tasa de mortalidad en partos vaginales en posición cefálica que es de 1/1.000.

En general se supone un riesgo mayor de tener una puntuación de Apgar baja, sin que eso implique un aumento en los casos de parálisis cerebral y problemas de neurodesarrollo en un futuro.

En cuanto a las lesiones traumáticas en este tipo de partos, suponen un porcentaje menor al 1% y las más frecuentes son la fractura de clavícula, los hematomas, las contusiones y las lesiones del plexo braquial, aunque estas lesiones dependen mucho de la asistencia y no son exclusivas de la presentación podálica.

Aquí cobra mucha importancia la experiencia del profesional, ya que debe saber manejar las maniobras necesarias en caso de que surja una complicación.

¿Cómo es un parto de nalgas?

En estos casos los protocolos son bastante estrictos y hay bastante diferencia entre el modelo de asistencia de unos y otros. Unos basándose en la fisiología, otros en la patología.

Los países más avanzados en cuanto a asistencia actualizada y respetuosa, abogan por intervenir lo mínimo posible en estos partos, tanto durante la dilatación como en el expulsivo.

En cuanto al comienzo, lo ideal es que sea espontáneo. No está contraindicada la inducción siempre que sea necesaria, pero al conllevar más riesgo de intervenciones, es preferible evitarla.

En cuanto al proceso de dilatación, la RCOG aboga por asistirlo igual que en un parto en posición cefálica. Como dato, parece que esta etapa del parto no es más larga en bebés de nalgas, de hecho, sólo un 1,4 % tardará más de siete horas en pasar de cinco centímetros a dilatación completa. Es lógico si pensamos en que las nalgas del bebé actúan como una cuña y se introducen de forma suave en el cuello del útero, abriéndolo poco a poco.

La monitorización se recomienda que siga las mismas pautas que en un parto normal, excepto en el expulsivo dado que es la fase más crucial.

Sobre si utilizar o no epidural, se deja a elección de la mujer. No hay evidencia para afirmar que dificulta o favorece el proceso ni para exigir su utilización en los partos en podálica.

Tampoco está indicado que el parto se desarrolle en quirófano por rutina, basta con tener acceso al mismo de forma rápida si fuera necesario.

La posición queda a elección materna. Algunos estudios relacionan las posiciones en cuadrupedia y verticales con menores complicaciones y partos de nalgas más fluidos.

Cuando la dilatación es completa, llegamos al momento del expulsivo. Aquí hay diferentes protocolos. Algunos muy estrictos en los que se marcan tiempos concretos para el expulsivo pasivo (periodo desde que se hace la dilatación completa hasta que se tiene sensación de pujo, en el que el bebé va descendiendo a través de la pelvis sólo con la fuerza de las contracciones) en 90 minutos máximo y el periodo activo en un máximo de 60 minutos. Otros no son tan estrictos mientras que el parto, la mamá y el bebé estén bien.

Una vez que el bebé va descendiendo, empezará a verse a través de la vulva el culete. Lo ideal es no tocar o hacer un hands off para no estimularle y no modificar la posición y la rotación del bebé durante el proceso. Después se acomodan y rotan los hombros. Aquí el cuerpo del bebé está fuera y la cabecita aún dentro del cuerpo. Ahora la cabeza necesita rotar también para acomodarse a los diámetros de la pelvis y nacer en último lugar. Solamente si la situación lo requiere, se pueden poner en práctica las maniobras indicadas para ayudar al bebé a nacer.

Cobra más importancia aún en estos partos el clampaje óptimo o al menos tardío del cordón umbilical, dado que estos peques (y todos en general) necesitan poder recuperar su sangre para reponerse y mantener la oxigenación óptima. Y de ahí al pecho de su mamá para hacer piel con piel si ambos están bien, esto no debería ser distinto.

Elijas la opción que elijas, siempre será la mejor para tu bebé en tus circunstancias. La realidad es que a día de hoy todavía no se proponen partos de nalgas en muchos hospitales, aunque hay varios pioneros en España, pero poco a poco, se van consiguiendo avances en la asistencia adecuándose a la evidencia científica actual.