Versión cefálica externa: Maniobra para girar al bebé cuando viene de nalgas

¿Tu bebé está de nalgas y te han propuesto realizar una versión cefálica externa (VCE) pero quieres informarte para poder decidir?

Se recomienda cuando el bebé viene de nalgas

Esta maniobra para cambiar la posición del bebé que viene de nalgas, se suele recomendar tras la ecografía del tercer trimestre, que se realiza aproximadamente a la semana 33-34 ya que la posición fetal previa puede cambiar fácilmente, y se programa para la semana 36-37.

Algunos bebés se mueven bastante y pasan de nalgas a transversa o posición cefálica (de cabeza) con relativa facilidad, por el volumen de líquido amniótico y el espacio del que disponen. De hecho, se considera que el 40% de los bebés que están en podálica, se darán la vuelta de forma espontánea antes de la semana 36 de embarazo. A partir de ese momento, las posibilidades de girarse solos van disminuyendo, pero no es imposible.

 

 

Otros en cambio están de nalgas durante todo el embarazo. En la mayoría de los casos, no se encuentra el motivo por el cual un bebé se sitúa en posición de nalgas. Están cómodos así, bien porque haya algo que les dificulta colocar la cabeza en la pelvis (miomas, placenta previa, embarazo múltiple, la cantidad de líquido amniótico) o que les impide girar (cordón corto, malformaciones uterinas, tensión ligamentosa, cicatrices y adherencias uterinas).

Sea como sea, las presentaciones de nalgas suponen 3-4% de los embarazos en la semana 37, es decir 1 de cada 25-30 mujeres va a tener un bebé en posición de nalgas a término.

¿Qué es la versión cefálica externa?

Se trata de una maniobra en la que los ginecólogos o ginecólogas intentarán girar al bebé para dejar la cabeza hacia la pelvis, con movimientos suaves y utilizando sus propias manos desde fuera del abdomen. Primero sacarán el culete del bebé de tu pelvis y luego, con la otra mano, guiarán la cabeza hacia su pecho o hacia su espalda dependiendo de la técnica que se utilice.

Solo se ofrecerá en mujeres con un único bebé que no tengan contraindicaciones para parto vaginal ni para la propia versión (isoinmunicación de Rh, placenta previa, malformaciones uterinas, preeclampsia grave o HELLP, estados hipertensivos, infecciones maternas, compromiso fetal…).

 

 

Se realiza entre la semana 36-38 ya que, aunque la posibilidad de éxito es mayor si se hace de forma precoz, también aumenta ligeramente el riesgo de parto prematuro. Actualmente se recomienda informar a todas las mujeres sobre la posibilidad de utilizarla para cambiar la posición podálica. Esta recomendación es de tipo A, es decir, con alto grado de evidencia científica detrás.

¿Cómo se realiza esta maniobra?

Para realizar el procedimiento tendrás que ingresar, estar en observación durante al menos una hora después y, previamente a la intervención, seguramente te realizarán una monitorización para comprobar el bienestar del bebé (un monitor como los de final de embarazo), revisaran analíticas por si necesitan algún dato extra y te harán una ecografía para confirmar la posición de nalgas.

Una vez preparada, lo más habitual es realizar la técnica en quirófano para que si surge alguna complicación se pueda actuar rápido. Es importante informar a la mujer en todo momento de lo que se va a hacer y que vosotras comuniquéis al equipo cualquier dolor intenso, mareo, etc. que notéis.

El proceso puede ser molesto, incluso doloroso porque los movimientos, aunque suaves, deben de ser firmes. En algunos hospitales se utiliza óxido nitroso o analgésicos suaves, aunque los últimos estudios indican que la tasa de éxito es mayor si se usa analgesia epidural o raquídea sin aumentar el riesgo de complicaciones derivadas de la versión cefálica (aunque el riesgo de hipotensión materna aumenta).

Es lógico pensar que cuanto más relajada esté la madre, más fácil es manipular el bebé a través de la pared abdominal. Por eso, en otros hospitales incluso se usa medicación anestésica intravenosa para reducir el dolor.

Para favorecer esta relajación y aumentar las posibilidades de éxito de la maniobra, se utilizan medicamentos que inhiben las contracciones y relajan el útero. Si no, de forma natural, el útero protege al bebé a través de la contracción de sus fibras durante la manipulación y además se puede llegar a lesionar durante el proceso.

 

 

El bebé estará vigilado en todo momento a través de ecógrafo y/o Doppler para asegurarse de que tolera bien la técnica. Si surge cualquier complicación, se finalizará.

Y ¿será eficaz?

Aquí entran en juego distintos factores, por eso hay tanta variabilidad en la tasa de éxito. Las cifras se mueven entre el 40 y el 78%, con una media del 50% de éxito. Factores como la edad materna, o el peso fetal no afectan al éxito de maniobra pero, como decía, sí que hay varios factores relacionados que aumentan la eficacia de estas técnicas:

• Que no sea tu primer bebé: se considera que en el 80% de las versiones en mujeres multíparas serán satisfactorias frente al 40% en primíparas.
• Que la cantidad de líquido amniótico sea suficiente: actúa como un lubricante que facilita los movimientos fetales.
• Tener placenta posterior: aunque no es una contraindicación sí que se relaciona con mayor tasa de bebés que se han dado la vuelta durante la versión, ya que la placenta está por detrás y no dificulta el proceso.
• Posición de pies o transversa: en este caso la pelvis del bebé está fuera de la materna y es más fácil girarlo.
• La experiencia y destreza del equipo que la realiza.

 

 

Ahora mismo quizá estés pensando que nadie te asegura que tu bebé no se vuelva a girar después de realizar la versión cefálica externa… Y es cierto, no te puedo decir que eso es imposible. Se calcula que un 3% de los bebés a los que se les realizó una versión satisfactoria, se volverán a colocar en podálica. Sobre todo puede pasar en mujeres cuyo embarazo no es el primero o tienen mucho líquido amniótico.

La versión cefálica externa, ¿es segura para mi bebé y para mí?

Es lógico tener miedo a la hora de someterse a una versión, nuestro instinto nos hace querer proteger a nuestro bebé y la zona del abdomen, y pensar en que tienen que moverlo desde fuera… puede hacerte pensar que no es seguro. Desde luego si una mujer no quiere realizarla, es su decisión y debemos respetarla en todo momento. Pero si te lo estás pensando, te cuento algunos datos.

Aún no hay evidencia científica de alta calidad que asegure que la técnica es 100% segura. De hecho, te diría que en medicina no hay nada 100% seguro. Algunos estudios bastante grandes que han registrado los efectos adversos de la versión cefálica externa deducen que solo suceden en aproximadamente el 6% de los casos.

 

 

¿Cuáles son los riesgos para el bebé con la versión cefálica externa? Las complicaciones más frecuentes son es el registro cardiotocográfico (monitor) alterado de forma transitoria (5%), sangrado vaginal puntual y la hipotensión materna durante el proceso. Mucho menos frecuente son la cesárea urgente debido a sospecha de pérdida del bienestar fetal (0,35-2%) y la muerte fetal (0.02-0.8%).

Pero ¿y si hay una cesárea anterior? En algunos protocolos se considera una contraindicación relativa porque habría que individualizar cada caso. No es lo mismo tener una cesárea de hace 10 meses que de hace dos años, por ejemplo. En una revisión sistemática realizada en 2020 se llegó a la conclusión de que la versión cefálica en mujeres con cesárea anterior que cumplan los criterios para someterse a ella de forma segura, era igual de eficaz que en mujeres que no la habían sufrido. Pero, en cambio, la tasa de parto vaginal posterior a la versión sí disminuía discretamente en el grupo de las mujeres con cesárea, aunque la gran mayoría seguía pariendo por vía vaginal.

El parto tras la VCE

Una vez que el bebé está con la cabeza hacia abajo, todo debería transcurrir igual que en un embarazo y un parto en el que esa ha sido su posición natural. Según los datos de los que se dispone, no hay más riesgo de parto instrumental e intervenciones obstétricas en un bebé que está en posición cefálica tras haber estado en podálica, comparado con los que se han dado la vuelta de forma espontánea.

 

 

Lo que sí me parece interesante es trabajar esos ligamentos que podrían estar tensos y mantener la musculatura, articulaciones y fascias de la pelvis en el mejor estado posible por si han tenido algo que ver con esa posición de nalgas. Esto puede hacerse con rebozo, estiramientos específicos y biomecánica materno-fetal.

¿Conseguiremos así dar la vuelta al bebé que viene de nalgas y evitar la cesárea?

Si llegado el momento tu decisión es no realizar una versión cefálica externa, lo más habitual es que el equipo te aconseje cesárea programada. Hace no demasiadas décadas, los partos en casa eran lo normal y, por tanto, las posiciones de nalgas eran algo que las matronas veían con relativa frecuencia.

Una vez que el parto pasó a ser hospitalario, y con la normalización de las cesáreas, han ido relegando el arte de acompañar los partos en podálica. Los profesionales sanitarios que asisten partos, a día de hoy no suelen tener experiencia en este campo. Y ahí está el problema. No tenemos experiencia en asistir partos de nalgas.

La cesárea es el modo de nacimiento en bebés en podálica más extendido en nuestro país, debido seguramente a la afirmación que sostiene un estudio realizado en el año 2000 (Term Breech Trial 2000) en el que se evidenciaba que el parto por cesárea es más seguro para el bebé si este viene de nalgas.

 

 

Pero años después, en 2006 se publicó otro gran estudio (estudio PREMODA con más de 19.000 mujeres) en el que los resultados se anteponían totalmente a los del estudio TBT. Y es que mortalidad neonatal en una cesárea sería de 0.5/1000 nacimientos, de 1/1000 en parto en cefálica y de 2/1000 en partos de nalgas (RCOG 2017).

Según la SEGO parece razonable la opción de elegir parto de nalgas en vez de cesárea en hospitales donde se tenga experiencia en su asistencia y que cuenten con un protocolo para ello. Al final, en cuanto al parto de nalgas, llegamos a varias conclusiones:

• La cesárea programada disminuye ligeramente el riesgo de muerte y lesión para el bebé, aunque no se ha demostrado que queden secuelas (evidencia A). Además, no se ha relacionado con el aumento de riesgo de parálisis cerebral ni con un aumento del riesgo de mortalidad fetal significativo.
• Que la cesárea planificada a término, conlleva un pequeño aumento de las complicaciones inmediatas para la madre (evidencia A, de alto grado científico).

 

 

Por todo ello, hay varios hospitales en nuestro país que ofrecen a la mujer que cumple los requisitos, que opte por un parto de nalgas versus cesárea programada, ya que, si el equipo tiene experiencia, los resultados son muy buenos.

Alternativas a la versión cefálica externa

También existen opciones alternativas como la moxibustión o la acupuntura, aunque ninguna cuenta con evidencia fuerte sobre su efectividad. Pero tampoco han demostrado ser perjudiciales.

Los estudios suelen ser pequeños porque son procedimientos poco habituales en nuestra cultura y además dependen mucho de la destreza profesional de quien los realiza, así que los resultados son estudios pequeños, de baja calidad y de resultados muy variables. En uno de los últimos estudios (realizado con 108 mujeres en 2019), la moxibustión no produjo diferencias significativas en la posición de nalgas.

 

 

En cuanto a los ejercicios posturales, tampoco tienen evidencia sólida detrás, pero hay multitud de variantes… Para mí sí que tienen sentido cuando el origen de esa posición en podálica puede ser un exceso de tensión ligamentosa o una torsión uterina excesiva. Pero no cualquier ejercicio o estiramiento típico, sino utilizando la biomecánica materno-fetal adaptada a cada mujer/bebé.

Ojalá algún día tengamos evidencia científica disponible para recomendar con seguridad este tipo de alternativas, de momento, como siempre… tú decides. Y si necesitas que te echemos una mano para sopesar pros y contras, el equipo de especialistas de la Tribu CSC estaremos encantados de asesorarte online (el primer mes, de forma gratuita).

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